工傷認(rèn)定申請表出自《工傷保險條例》的規(guī)定,是工傷職工在向勞動部門申請工傷認(rèn)定時需提供的申請材料。工傷認(rèn)定申請表樣式基本統(tǒng)一,由勞動和社會保障部制定。
一、內(nèi)容
1、工傷職工基本信息:姓名、性別,年齡、地址、身份證號碼、聯(lián)系方式、所在單位名稱、工作崗位、參加工作時間、申請工傷時間、事故時間、受傷害部位、受傷經(jīng)過等。
2、用人單位基本信息:單位名稱、地址、聯(lián)系人、聯(lián)系電話以及用人單位意見等。
3、勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見。
4,必須要在合同時間范圍內(nèi)并且及時申報。
二、格式
企業(yè)工傷申請表
申請人:
受傷害職工:
是否參加工傷保險:
社會保險登記證編號:
申請人與受傷害職工關(guān)系:
申請人地址:
郵政編碼:
聯(lián)系人:
聯(lián)系電話:
法律文書送達地址:
填表日期: 年 月 日
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