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病歷書寫基本規范-焦點資訊

來源: 萬能知識網 2023-01-04 10:41:42


(資料圖)

衛生部修訂病歷書寫基本規范(全文)中新網2月4日電?國家衛生部網站今天發出通知,要求從2010年3月1日起,在全國各醫療機構施行修訂完善后的《病歷書寫基本規范》,于2002年頒布的《病歷書寫基本規范(試行)》(衛醫發〔2002〕190號)同時廢止。  病歷書寫基本規范  第一章?基本要求  第一條病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷。  第二條?病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料,并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。  第三條?病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。  第四條?病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水,需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。  第五條?病歷書寫應當使用中文,通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。  第六條?病歷書寫應規范使用醫學術語,文字工整,字跡清晰,表述準確,語句通順,標點正確。  第七條?病歷書寫過程中出現錯字時,應當用雙線劃在錯字上,保留原記錄清楚、可辨,并注明修改時間,修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
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